离校时间段

          年       月       日       至          年       月       日

离校去向

离校期间

联系方式

家长联系

方式

父亲：                                    母亲：

    其他：

离校事由

                       申请人签名：                 申请时间：

学生及家长确认事项

1.学生已告知家长本人去向，并征得家长同意；

2.本人自愿承担因离校可能带来的学业影响，返校后设法自行补上所缺课程学习内容。

3.外出期间的食宿等问题由自己协调解决。

4.班级导师、辅导员和院领导已经对我进行了相关安全教育；

5.我和家长都已知晓2002年8月颁布的教育部令12号《学生伤害事故处理办法》的相关规定（详见《8040威尼斯最佳登录学生手册》）。

家长确认后签名：                         家长联系方式：

学生确认后签名：                       日期：

班级导师

意      见

          我已知晓该生的离校申请，并对其进行了安全教育和提醒。

              导师签名：                                   日期：

学院意见

                                            辅导员签名：

                                              日期：

教学副院长/系主任签名：                   学工副书记签名：

日期：                                      日期：